以药养医，过度检查治疗，挂床套取医保资金……看病难、看病贵的背后是各种利益犬牙交错。
医保是人民健康的保障，但一段时间以来被医疗机构视为“唐僧肉”。
我国执行按照项目付费的医保支付方式，它比较容易操作，也符合过去卫生体制的实际情况。但随着人们看病就医的需求不断增加，传统支付方式的弊端逐渐凸显：一头是医保基金超支，另一头是医院大处方、大检查行为屡禁不止。
2020年10月，国家医保局进行医保支付方式改革，并引入DIP概念。一个月后，全国71个试点城市确定，韩城市就在其中。
DIP即按病种分值付费，病人从进入医院开始，被确诊为什么病、用什么方式治疗最合理，就确定了医疗费用不会虚高，医保基金支付更高效。
韩城的三年实践显示，DIP作为一种更科学、更精细的医保支付方式，提高了医保基金的使用效率，倒逼医院控费增效，减轻患者医疗负担，促成医保、医院、患者三方受益。
三方共赢，谁输了？
张健是韩城市人民医院的副院长，初次听到DIP，他也觉得其概念的新奇程度似乎大于实际作用。当医院被确定为试点单位后，他又尽自己最大的努力宣传讲解DIP，不断以亲身感受证实这一模式的科学性。而台下坐着的，是一张张迷茫的脸，就如同最初的他。
医院医保办工作人员讲解报销政策 新华社/供图
一般在讲解的开头，张健都会打个形象的比方：一个囊中羞涩的人请朋友进饭馆，如果是吃按位计价的自助餐，是不是心理负担小，支出可控些，如果点菜，常常因面子而超支。DIP支付方式与其类似，其本质是按病种“包干支付”。
原来按照项目付费的模式，医保支付的总量不可控制，极易导致超支现象。许多公立医院就曾出现过，快到年底时只对患者进行简单治疗，不敢再收住院病人，再收就意味着赔钱。
“无论做多少项目、多少检查，医保都会报销。这种情况下，医生的行为存在较大的随意性，本来患者因阑尾炎肚子疼，有的医生却出于某种原因多做检查，导致过度医疗。”张健说，DIP支付模式表面上是为了规范医保基金使用效能，实际与每个病人的利益息息相关。
“按照病种分值付费”的模式，是根据“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中，形成每个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗难易程度、资源消耗水平与临床行为规范。
比如急性阑尾炎，医生可对其进行保守治疗或实行腹腔镜切除术，这种“疾病诊断+治疗方式”的确定就是一个病种。DIP模式下，一个地域根据年度医保支付总额，给每个病种确定支付金额标准，医生按照确定好的病组看病，医保则按照病种的分值付费，多出的费用医院自行承担。
2020年，韩城先以市域内公立医院近三年的病例数据为基础，形成1086个核心病种，对病例数少于八例的病种，将之归为综合病种，共279种。
“原来医生看病，比如感冒有的人写感冒，有的写上呼吸道感染。现在对病种编码归组后，医生就得按照规范写处方，不然医保没办法结算。”韩城市基本医疗保险经办中心副主任薛仲会说，DIP系统坚持的是“临床医疗方法相近、费用成本相近”的原则，这会促使临床医疗更加同质化、规范化。
有了疾病目录库，接下来是给病种确定分值和点值。疾病越严重、难度越高、消耗的医疗资源越多，病种分值也就越高。而一分值多少钱为点值，根据基金预算总额和医疗服务总点数确定，分值与点值相乘的结果，就是该病种能获得的医保拨付金额。
这就相当于医保局“定工分”，医院“挣工分”，到年底按照“工分”给医院付费。
“在这种模式下，原来医院作为盈利的项目现在转化为医疗成本，倒逼医疗机构要学会控费，取消过度检查。”张健说，如此一来，DIP保障了医保基金的安全，降低了患者的自付费用，规范了医疗机构服务行为，使得医保、病人、医院三方共赢，唯一的输家就是医疗机构的坏习惯和依附在医疗产业链上的“寄生虫”。
以医院采购骨科手术所需钢板为例，假如其市面单价为8000元，医院1.2万元买进。放在以前，骨科主任不会关心价格多少，因为医保都会按照一定比例报销。实行DIP支付模式后，医保局给这个病种，也就是“骨折+钢板”打包支付1万元费用，如出现超支医保局给予一定比例分担，如出现结余医疗机构留用。
“医生要么从中受害，要么从中受益，他们自然会加强对院领导的监督，院里就会注意其决策的随意性，极大地防止医疗腐败。”张健说，一个支付方式改革，会刺激医院制定最高效且花钱最少的治疗路径，解决看病难、看病贵的同时还给医生“治了病”。
医院精细化管理的“指挥棒”
在接触DIP之前，年纪稍长的薛仲会对于电脑操作一知半解，被大家戏称为“一指弹”。为了便于工作，他没少在狭小的办公室里熬夜，整理数据、计算分值点值、甚至是写程序……
忙碌的医务工作者 新华社/供图
DIP是医保和医院联动的典型做法，熬夜加班的自然少不了医生。在这之前，医生根据自己的知识储备和临床经验看病，疾病编码是很陌生的事。但现在，编码不准确病种就无法入组，入不了组医保就无法结算。医院便临时抽调了医生学习相关知识，才使编码的准确率达到98%。
在结算中，DIP支付要回溯患者整个治疗过程的信息，保证所有数据的真实合理，这就要求临床医生要规范填写病案首页和医保支付结算清单，追求全过程的高质量。
三年试点，韩城医改从宏观和微观上都体现出改革的效果。2021年，韩城市使用DIP支付模式后，患者次均住院费用下降1.4%。2022年，许多环节进一步优化后，住院就医参保人群人均自付费用下降11.7%。
“这两个数据是实实在在的成效，DIP作为基于大数据形成的‘度量衡’，正在成为医院精细化管理的‘指挥棒’。”薛仲会说，数字下降的背后，药品带量集中采购也出力不少，它大幅度降低药价的成果，保证了DIP支付方式得以顺利实施。
从国家层面实行集中采购后，药品价格最高降幅90%，平均降幅50%。随着带量采购批次的不断增加，药品品种的范围也在不断扩大，慢性病领域用药逐渐得到保障。
“放在十年前，很多药物被国外公司垄断，价格确实昂贵，普通老百姓难以负担。比如有一种治疗肺癌的靶向药，一个月至少需要花费3万多元。现在国内有了替代药，患者一个月只需要400元，国外的药品不得不降价。”张健说，耗材价格也在大幅度下降，例如治疗膝关节疾病的一款耗材原来需要3万多元，现在降到五六千元，腔镜下的切割吻合器原来3000多元，现在600元钱还送钉子。
“以药养医”局面的改善，给患者节省了大量费用，同时也节省了医保基金。在医院的药剂科，一些变化正在悄然发生。
高阳是韩城市人民医院的总药师，这是2022年新设置的职位，属于院班子成员，协助院长直接参与医院决策。
当药品、医用耗材实行“零差率”销售，不再成为医院的主要收入来源时，药师就必须适应环境的变化，进行角色转变。做好药品服用解释、用药科普，开展处方点评，重视临床药学发展……不少医院已经意识到，这些事情早已有着强烈的现实需求。
在渭南市中心医院的一楼大厅，有一个小型咨询窗口，负责提供药物咨询服务。按照目前的医疗环境，较为忙碌的医生很难有充足的时间告诉病人如何吃药。如今医院的老年患者越来越多，他们对此更是听不懂、记不住，做好药学解释迫在眉睫。“别说老人了，很多年轻朋友都不了解，比如确诊高血压，降压药要终身服用，而不是血压正常就停止用药。”渭南市中心医院药剂科门诊西药房负责人王鹏说。
除此之外，中心医院还在不断培养专业的临床药师，提供临床药学服务，他们不仅要参与病区查房、进行病历分析，还要与临床医生共同制定药物治疗方案，对危重症病人进行药学监护。
“有了临床药师加入，对药物之间的相互作用、副作用等的监护更加细致。临床药师拥有专业的药学知识，可以给医生提供建议，作为诊疗方案的重要参考。”王鹏说，“随着新一轮医改的推进，医院加强精细化管理是必然趋势。”
为提升医保水平留出空间
无论是实行带量集采、药品“零差率”销售，还是推行DIP医保支付方式改革，一个很重要的目标，就是改变医疗机构收入结构，为理顺医疗服务价格体系创造空间。
集中采购和DIP支付降低了医疗成本，但这又带出另外一个问题，医院如何维持运转？为此，国家同时提出进行医疗服务价格改革。
医保手续线上线下融合办 新华社/供图
过去很长一段时间，我国的医疗服务价格一直保持在较低的水平，没有充分体现医务人员的技术劳动价值，这不仅打击了他们的工作热情和提升技术水平的积极性，还成为引发过度医疗的原因之一。
“从医院的多种收入来源看，医务人员的劳动最不值钱，手术费低、护理费低、床位费低……收入与付出不成正比，医生难免抱怨。”薛仲会说，一系列改革措施的实施是趋势，更需要齐头并进才行。
2021年，响应国家政策，我省进一步调整了医疗服务项目价格。增加二级医院医疗服务项目价格49项，增加一级医院医疗服务项目价格1255项。按照国家政策规定，将六周岁（含）以下儿童手术价格由加收10%提高到20%，将中医特色优势突出的22项医疗服务项目价格上调15%。理顺基层医疗机构检验、诊疗、康复、中医等1281项医疗服务项目价格。
此次调整价格有升有降，升的是能体现医务人员技术劳动价值的项目，降的是大型医用设备检查治疗价格。“目前韩城的医疗机构按照这一标准收费，后续省级部门还在动态调整，但目的十分明了，让医疗服务的价格和价值更为接近而不是相互偏离。”薛仲会说，通过一系列改革措施的推进，医保部门会有更大的空间通过调整起付线、提升报销比例等措施，减轻老百姓看病压力。
初冬时节，天气渐冷，身材消瘦、皮肤黝黑的王先生推开了医院血透室的大门，他熟练地躺在病床上，等着护士将各种管路插入他的手臂。这套流程，王先生每周都要经历。
每周四五百元，每月2000多元，再加上辅助药物，费用更是直线上升。放在过去，源源不断的血透费对于患者而言像是关不上的水龙头，短短几年就能压垮一个普通家庭。近些年，渭南市针对透析患者的医保报销比例在逐年上升，再加上对起付线和封顶线的动态调整，可以说给这类患者减轻不少负担。
2022年，对肾功能衰竭透析、恶性肿瘤放化疗、器官移植术后服用抗排异药，以及白血病四类病人，渭南市规定，在同一医院、同一病种、一个年度内其住院治疗医保报销全年只记一次起付线，不再像之前一样，每次住院都设置报销门槛，这样的调整降低了病人自付的费用。
2023年1月起，渭南再次将职工医保门诊慢特病病种从18种扩大到48种，支付比例由原来的70%提高到现在的85%,个别病种提高至90%、95%。城乡居民门诊慢特病病种从原来的30个增加到现在的52个，支付比例也提高了10%，各类病种的年度支付限额均有所提高，支付范围不设置病种用药，凡与疾病相关的符合基本医疗保险用药目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准内的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等医疗费用均可支付。
其中，对器官移植抗排异治疗、透析、恶性肿瘤三种门诊慢特疾病，渭南规定对职工医保报销不单设病种年度最高支付限额，而是纳入基本医保统筹基金及大额医疗基金年度最高支付限额。
“按照省级医保部门要求，三类疾病的年度最高支付限额分别是2万元、7万元、2万元，但实际情况是，他们的花费远远高于这个数字。因此我们将其按照大额医疗基金年度最高限额，即不超过40万元为标准进行报销。”渭南市医疗保障局医药服务管理科科长孙淑文说，他们曾做过统计，三类疾病不仅花费大，而且病人基数越来越大。以恶性肿瘤病人为例，仅2023年前三个季度，全市参保人员因患恶性肿瘤在西安地区医疗机构住院就医的人次，约占当期渭南市参保人员在西安地区医疗机构住院就医人次的26%，他们隔几天就要进行一次化疗，2万元的封顶线远不能满足需求。
可以看到，基于医保的惠民政策越来越多。为了支持中医发展，渭南将面瘫、中风病、腰痛、颈椎病、肩周炎五个中医病种中医技术治疗费用纳入医保支付范围；为了让群众少跑路，在市本级、临渭区、高新区实行同城通办，三区的参保职工不再需要回到户籍地办理业务，而是可以选取任意一家机构办理。
还有，不断优化分级诊疗政策。按照分级诊疗政策相关规定，向上转诊要遵循较为严格的程序，县级转市级，市级才能转省级。但患者的选择是自由的，再加上急病不等人，如果都要恪守程序，恐怕会耽误病情。看到弊端，渭南市作出调整，将全市可办理转诊转院业务的医疗机构范围，由三级医院扩大至二级及以上医院，同时，对相关结算政策进行了优化调整，对在省内其他地市医疗机构住院就医的参保人，均执行与渭南辖区内相同的起付标准。