如果将解决过度医疗，提升治疗水平，视为渭南市医改的前两个阶段，那么，将医疗服务逐步向疾病预防和“治未病”方向转变，则成为下一阶段的改革重点。
在国家层面，健康优先被反复提及。把维护全民健康的关口前移，推行健康的生活方式，减少疾病发生，渭南也有探索。
渭南以中医作为突破口，鼓励基层医院建立特色科室，将其“治未病”优势与健康管理结合。通过开展医养结合、医防融合，提升群众健康素养；建立科学的慢病管理机制，让群众不得病、晚得病、少得病，培养大众的健康意识。
乡镇中医馆“逆吸”患者
在距离澄城县城30公里的寺前镇，本地人都喜欢到镇卫生院的中医馆看骨病。
寺前中心卫生院的走廊里，可以看到不少因膝盖关节变形而走路摇摆的病人。院长姚宏升说，这是典型的地方病，名为氟骨症，表现为四肢和脊柱持续性疼痛、关节畸形，属于慢性侵袭性全身性骨病。
抓药 新华社/供图
听说卫生院有一种灵贴很管用，可以缓解疼痛，不少村民慕名而来。这是赵凯医生发明的“关节止痛效灵贴”，受到患者肯定，它在2021年入选“渭南市中医药传统知识保护项目”。
卫生院的中医馆成立于2017年，随着医疗水平逐年提升，这里出现对病人的“逆吸”现象，不仅吸引本地病人，还因为它位于三县交界处，有不少患者从其他县赶来就医。
“基层医疗要想发展，必须走特色专科道路。”澄城县卫健局副局长位晓华说，乡镇卫生院不能光靠帮扶，要自谋出路，通过建设特色科室的方式错位发展。随着中医馆的建立，“逆吸”现象也表现在多个地方，比如王庄中心卫生院的浮针、城关街道卫生院的三才神灸、尧头卫生院的中医耳鼻喉专科，中医诊疗量都在不断提升。
而选择中医作为突破口也颇有深意。农民常年从事重体力劳动，到一定的年龄后，不少人患上颈椎腰椎病、膝关节炎、肩周炎等常见病、慢性病，如果能在家门口的中医馆做基础治疗，那是最方便的。同时，中医药治病还有副作用少、治疗费用低的优势，这对收入相对较少的农村患者来说，更容易接受。
“再加上中医方面的政策越来越好，比如在人才招聘上，中医特岗的设置能吸引来不少优秀医生。”姚宏升说，赵凯之前一直在民间诊所，特岗的招聘要求对年龄比较宽松，他才有机会来到卫生院，而一个好的中医直接关系着医院的发展水平。
2022年11月1日，冬日的阳光格外温暖，赵凯像往常一样开始一天的忙碌。突然听到楼道里一群人簇拥着走过来，他起身走到门口才看到，是之前的患者来了，他们手里拿着锦旗，上面写着“医德高尚、医术精湛”。突然见到这种场面，赵凯显得有些难为情，但心里也是高兴的，这代表着群众对他医术的认可。
患者王爱红，是南党村的村民。赵凯初次见到她时，腰后有一个巨大包块，呈紫色，按之硬且灼热，边有结痂。“也去别的医院看过，说我这是腰疝，已经很多年了，三天两头发烧。”王爱红说，开头的几年使用抗生素还管用，这两年不行了，总是发烧，县医院建议转诊到上级医院治疗。听说寺前的中医能看，便来试试。
赵凯诊断为宿便与瘀血滞于少阳阳明，于是开出药方通便活血。服药后效果良好，不仅体温降下来，包块色泽也逐渐变淡，按上去柔软了许多，没有疼痛感，王爱红多年无法平躺的现象终于改善。再经过后续诊疗，现下已经趋于康复。
“其实中医药的服务对象不仅有患者，还有规模庞大的亚健康患者。”位晓华说，现如今中医药不仅要以病人为中心，更应该以人民健康为中心，提供全方位的健康关照。
在澄城县中医医院党支部书记田耀学看来，基层医院，包括县级医院和乡镇卫生院，它的主要服务对象有四类：慢性病患者、脑血栓后遗症人群、慢性运动性损伤人群、以及肿瘤患者。这些病人在生活中越来越常见，他们花了大价钱到更好的医院治疗，可相比前期治疗，其后续治疗更加考验病患和家属的经济条件。
当他们从外地医院回乡后，家乡的医院能否承接后续治疗，让病人生活得更有质量，是田耀学一直关注的事。2012年，中医医院就建成康复科，开始承接这类病人，现在看来，20张床位的配备已经无法满足需求。到2021年，我省提出建设省级中医药特色康复示范中心，澄城县中医医院便极力争取成为试点，并主打建设这一中心。
从科室设置来看，原来的康复科只是一个大专科，而现在更加精细，逐渐分出心肺、疼痛、神经三个科室。原来只有一个病区，现在四层楼都投入使用，床位增加到150张，配备近60名医护人员。
最吸引患者的是，其“中西医相结合、现代康复与传统康复相结合”的治疗方法。在这里，患者不仅可以接受针灸、火罐、刮痧、中药薰洗等中医治疗项目，还能选择经颅磁超声治疗、空气压力波治疗等西医项目，最大限度减轻身心痛苦。
“康复中心的很多治疗项目也在报销范围，这恐怕是病人最关注的。”田耀学说，在基层医疗体系中，中医可以做的还有太多。
卫生、养老“两院合一”
马宁香每天的工作重复性比较强，但她依然很有耐心。
早上7点，叫老人们起床，给他们穿衣服、倒尿壶，然后是打扫卫生、收拾房间，之后吃早餐、做运动。除此之外，还得观察老人的精神状态，陪他们聊天，保持心情愉悦。
医养结合康复训练室 新华社/供图
这看起来有点像幼儿园的日常，但做起来却有诸多不同。入住卫生院的老年人大致分为自理、失能、失智三大类，后两者的日常活动需要他们专门陪同。
比如一位83岁高龄的失能失智老人，就需要马宁香特别关注。她有四个儿子和一个女儿，本是轮流照看，只是最近农忙，不得已才送到卫生院。老人患有脑萎缩，还插有尿管，每天至少需要清洗两次，在卫生院有专业的护理员，儿女们算是放心。
日常情况下，马宁香需要照顾十多位老人，每天被忙碌充斥着，可也过得踏实。很早的时候，她当过老师，学习能力强，看到政府组织的就业培训，便选择做养老护理，并考取了专业证书。没想到的是，现在竟成了稀缺人才。
2022年10月，芝阳镇中心卫生院以医养结合为主题的板块正式对外开放。这是韩城市首家医养结合服务中心，是卫生院、疗养院“两院合一”的典范，可以满足农村老年群体有病治病、无病养老、医疗保健型养老需求。自从开放，入住人数一直在上涨，尤其到冬季床位更是供不应求。
火爆的背后是农村旺盛的养老需求，在独居老人和留守老人比较聚集的农村，谁来守护他们的安康？芝阳镇中心卫生院院长汪洋从政策规定中找到一条出路：基层医疗机构在病源较少且有闲置病床的情况下，可开展养老服务。恰巧，2021年我省开始这方面的试点工作，汪洋便改变思路，一边提升医疗水平，一边做起医养结合。
在卫生院的二楼，可以看到三三两两的老人，有人在闲谝，有人在休息，还有人在康复室的机器上做锻炼。“卫生院不仅能提供便捷的医疗资源、养老服务，还能提供很好的养生服务，院内的中医馆，为老人的健康再添一重保障。”汪洋说，医养结合可以提升公共服务资源的使用效率，这对资源短缺的基层来说更实际。
芝阳镇中心卫生院距离市区20分钟车程，在这里做医养结合，可以辐射市域南面的两个乡镇。为此，韩城市决定投资500万元，建设新的医养大楼。到时，100张床位的配备，可以满足更多农村老人的养老需求。
除了医养结合，科学的健康管理体系中，少不了医防融合。
据统计，慢性病已成为普遍威胁中国居民健康的主要疾病，它消耗的医疗资源最大，特别耗费患者的财力精力，并且具有发病率、病死率、致残率高，但知晓率、治疗率、控制率低的特征。在社会老龄化程度越来越严重的当下，这考验着基层医疗水平。
2020年10月，我国正式启动慢病协同管理体系建设，其目的是支持县域形成县乡慢病共管协同、医疗与基本公卫服务协同、慢病管理与专科建设协同发展的新管理模式。一年后，渭南市华州区人民医院医疗集团加入协同体，积极探索新的做法。
慢病协同管理体系依托紧密型县域医共体建设，区人民医院作为总院，协同其七家分院，在集团内73个农村开展全面筛查。筛查主要针对五种慢性病进行，即高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺、卒中，年龄在35—65岁的村民，都可以参与免费检查。
高阳镇拆头村的筛查现场，一位村民拖着疲惫的身体走过来，“医生，这两天腿乏得很，不知道是不是收麦子累着了？”
武小龙是华州区人民医院的副院长，根据经验，他先给这位村民安排了血糖检测。结果显示，空腹血糖21.9毫摩尔。已经是比较严重的糖尿病了，武小龙立即安排他入院治疗。
“很多村民不爱去医院，经常是小病扛着、大病拖着。筛查中还有人说，以前都好好的，咋一检查还有毛病了。”武小龙说，不仅是老人，许多年轻人对慢病也是一知半解。35岁的年轻人也许现在还没有症状，但他不了解，长期吸烟可能导致慢阻肺，暴饮暴食引起的肥胖，将来会造成高血压、高血脂、高尿酸。这类人群都在早期干预范围，慢病管理就是要督促他们对疾病早预防、早发现、早治疗。
首轮筛查工作告一段落，华州区人民医院共将五类4426人纳入管理范围。一般人群由乡村医生负责随访和健康教育，乡镇卫生院指导和评估。高危人群由乡镇卫生院医生管理，村医协作，区人民医院负责技术指导和评估，制定个性化的干预措施。
“慢病管理依托医共体最大的优势在于，区镇村三级医疗的同质化。比如统一培训、统一用药、统一治疗路径，这都是提升医疗水平和效率的关键之处。”武小龙说，当上下协同体系越来越顺，必定会促进分级诊疗的落实，患者在医共体范围内能享受到同质化的治疗。
不过，由于慢病管理体系建设尚处于起步阶段，很多工作还采用“土办法”进行，比如信息采集、上下转诊等。为了建设更高效、覆盖面更广的管理体系，华州区正在完善信息化建设，在线复诊开方、送药上门、远程健康监管等功能上线时，慢病管理将会再上一个台阶。
村里有了“事业编”医生
2023年4月，张静敏来到澄城县城关街道串业村卫生室正式上岗。随着老村医退休，她成为这里有史以来第一个事业编医生。串业村有常住人口500多人，患有慢性病的老人偏多，她一上班便开始走访入户，了解他们的身体状况，嘱咐需要注意的事项。
精细化医疗服务 新华社/供图
张静敏毕业于陕西中医药大学，刚毕业的几年，她在县里的妇幼医院找了个临时工作积累经验。看到招聘启事，她毫不犹豫报了名，“事业编村医有保障，离家又近，这下能安心了。”
为村卫生室配备带编村医，是渭南市做强基层医疗的一次探索。在首次招聘考试中，澄城县共有24位大学生脱颖而出，开始他们的驻村生涯。“这真是解了燃眉之急，连我们最紧缺的临床专业都招满了。”位晓华说，现在的村医年龄偏大，60岁以上在岗的还有很多，后继无人的情况下，事业编村医可以说是及时雨。
在医疗领域，西安对渭南的“虹吸”效应较强，不仅表现在吸引病人上，还表现在吸引医疗人才上。而很关键的一点是，患者是否选择到基层的“小医院”看病，很大程度上取决于那里有没有好医生。比较尴尬的现实是，由于工作条件较差、待遇较差、没有保障等因素，村医招不进、留不住，人员老化短缺、青黄不接等现象比较明显。
为了解决这些问题，各级都在想办法。近年来，我省开始实施对县及县以下医疗人才的招聘，在每年两千多个名额中，渭南市可以分到300多个，但从招聘情况来看，每年招进不到200人，很多计划落空了。“医技、药学、护理类的专业还好，最缺的还是临床方面的人才。”渭南市卫健委副主任李娟说，很多学生，尤其是本科以上的人才，宁愿到城里打工，也不愿意在乡镇进入体制内工作。
2022年，渭南市提出“县聘镇管村用”的招引人才思路。由县级在乡镇卫生院编制空缺的基础上，统筹制定招聘计划，人社部门组织实施，招到的优秀人才到村卫生室服务。五年服务期满，优秀的村医可回到卫生院工作，或是在全县范围流动。
“按照国家对紧密型县域医共体的建设要求，乡镇卫生院要成为县级医院的分院，上下做到人财物统一。目前看还有一定距离，但真到那时，人才流通就更方便了，现阶段的人才储备正是朝着这个目标在努力。”李娟说，招聘将持续四年，为全市基层医疗机构储备2000多名人才。
在向基层发力的同时，渭南市也十分注重市级、县级层面医疗用人问题，一场“编制备案制”改革正在进行。
过去，市县两级的公立医院按照事业单位管理。根据机构编制部门的要求，事业单位招录人才逢进必考，其程序相对比较复杂，有时还无法满足医院的用人需求。为此，很多单位不得不招录临时聘用人员，但又因为同工不同酬，影响了部分人员的积极性。并且按照招录标准，进入市级医院需要具备硕士及以上学历，而实际情况是，因为多种原因，这些医院也存在招不来、留不住的情况。
“一个医院分配多少个编制，是根据其床位数量核定的，现在不平衡的是，我们的很多医院还是根据上世纪七八十年代的床位数核定的编制，医院的用人环境亟待改善。”李娟说，基于以上现状，渭南市在2022年开始推行编制备案制管理。
试点工作在渭南市中心医院和市妇幼院两家医院开展，具体操作中，他们先对两家医院现有的床位数进行核定，统计了近三年床位使用率、门诊量，以及目前在编人员情况等信息。在两家医院原有编制的基础上，增加控制数2490名，规定把编制总量作为控制公立医院规模、开展岗位设置、核拨财政经费、核定绩效工资总额的依据。
“实行备案制以后，医院可以在不突破控制数的基础上，发挥用人自主权。并且可以不受现有招聘政策的限制，自由招录人员，灵活掌握岗位需求。”李娟说，目前，市卫健委正协同多个部门制定后续方案，目的在于有效发挥编制备案制的作用。除了工资、绩效等都由人社部门核定以外，他们期待控制数编制人员和原编制人员在职称、晋升上，能得到同等对待。