备受关注的医药卫生体制改革在党的二十大报告中有这样的表述，“深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。”这一新提法与以往相比呈现出两个重要变化，也为下一步医改指明方向。
从“三医联动”到协同发展和治理
“协同发展和治理”比过去“三医联动”的提法更进一步，它把健康中国的任务以机制化方式加以明确，突出强调医改是一项需要多部门合作的复杂系统工程。
联动是指打破多部门各自为政的状态，形成针对某个事件的处理机制，并不是一个制度，或是一个完善的体系。协同发展与治理的目的是要构建三者稳定的合作模式，治理本身的概念就要求大家为了共同的目标，形成完整的、长久的机制。
医生为患者调节呼吸机 新华社/供图
除此之外，“三医联动”是将医疗放在重要位置，并且下大力气“改医疗”，随着改革进程深化，人们越来越认识到，医保其实承担着重要的纽带和杠杆作用，因此新的提法把医保放在了医疗前面。
本质上讲，医疗服务是委托代理关系，委托人是患者和医保部门，代理人是医生，委托代理能不能成功，主要看两者的目标是否一致。委托人即患者和医保的目标是，尽快康复的同时花更少的钱，如果医务人员也是这样想的，就不存在问题。但事实是，委托人想控费省钱，代理人则有赚钱驱动，双方利益诉求有所不同。
这就导致，医疗机构原来在按项目收费的模式下，疾病经济风险完全由患者和医保承担，医院和医生不承担任何经济风险，进而滋生大处方、大检查等过度医疗行为。
供方诱导需求是导致过度医疗的重要原因之一，是指医疗服务供给方（医生）利用他们相对于患者的信息优势去影响需求从而谋取自身利益。很多研究结果表明，医院确实存在一定程度的诱导需求行为。
造成诱导需求的根本原因是患者和医生的信息不对称，患者在不了解自身病情的情况下，医生拥有绝对的话语权，如何用药、检查，住院时限都由医生给出建议。实际生活中，这种信息不对称是很难消除的，只能通过机制建设一点点降低。而其中的关键是，如果医保部门不介入，医疗机构很难主动改变现状，医保的纽带、杠杆、监督作用可想而知。
近些年，医保部门做出了很大改变，其中最突出的当属支付方式改革，支付多由后付制变为预付制，DRG、DIP等支付方式的实施，在规范医疗乱象的同时，把疾病治疗的经济风险从委托人逐渐变为由代理人参与分担。患者康复越快，医疗成本就越低，这是合理的思路。
当然，要改变理念，不能一味强调医保控费省钱，或是医院如何赚钱，与疾病治疗相比，居民健康更应该值得关注，不同部门之间协同发展与治理时，都应该强调以健康为中心，而不是以疾病治疗为中心。
紧密型医共体要紧密到什么程度？
关于医改，国家还有一个方向是促进分级诊疗，其目的非常明确，就是为了缓解大医院医疗资源紧张的问题，让患者在家门口就能看好病。分级诊疗一个很重要的抓手是开展紧密型县域医共体建设，打通县域三级医疗卫生服务网络，提升县域医疗水平。
那么，县、镇、村三级医疗机构要紧密到什么程度？对此很多地方已经有了明确规定，由县级医院作为总院帮扶乡镇卫生院，两者要做到“八个统一”，在人、财、物统一的基础上，其绩效考核、医疗业务、药械服务、内部事务管理体制等方面都要逐渐理顺。
但具体实践时才发现，乡镇卫生院的医疗水平非常薄弱，这成为分级诊疗最大的阻碍因素。2010年之后，国家对乡镇卫生院的投入加大，这在当时发挥了救急作用。随着时间的推移研究发现，政府投入的增加并没有提高乡镇卫生院的医疗服务能力。对于部分卫生院来说，做好公共卫生服务就能维持运转，出现“轻诊疗”现象。由此可见，医改是一个系统性工程，不能头疼医头。
尽管“八个统一”已经被明确提出，很多医院还处于迷茫状态，关于人、财、物等方面的统一还无法做到，目前医共体更多的是实行人员下沉、技术帮扶。这个出发点是很好的，只是对于有的地方来说，县级医院的人才尚且短缺，再派人到乡镇坐诊，显得有些捉襟见肘，尤其对于山区县城来说，医生通常需要花几个小时去到乡镇，效率还是偏低，可能很多地方对这一做法就流于形式了。
目前的情况是，在医共体范围内，病人上转没有问题，下转还存在一定困难。为了把这个目标向前推进一步，渭南市将其列入2023年医疗十项重点工作，对基层就诊率和牵头医院下转患者率进行重点考核，就第三季度统计来看，这两项数据均有所提升。
其实病人转不下来由多重因素造成，比如临床用药目录不统一，这主要源于医保报销目录不同。很多方面要想彻底改变，尚需要不断探索，还需要与医保部门的持续配合。
树立以健康为中心的导向
可以看出，医改确实还有很长的路要走，还有不少困难需要解决。
既然在医共体范围内，让医生上下跑动坐诊效率过低，那么能不能建立一种新的制度完善现状？现如今，不少地方都在实行家庭医生签约服务，一方面为了更好治疗，另一方面为了做好慢病管理、健康保障。但现实是，有的地方出现“只签约不服务”的现象。
究其原因，主要在于没有建立很好的运行机制和激励机制。其实在建设紧密型县域医共体时，完全可以用好家庭医生这一服务形式。医生的诊室还是设在县级医院，他们可以通过信息化平台线上看诊，家庭医生团队的其他成员，如护士、健康管理师等乡镇卫生院的工作人员，可以辅助医生做线下检查、结果上传等工作，这对于常见病、多发病来说，这种形式诊断效率较高，诊断的正确率也可以保证。
家庭医生既可以来自县医院，还可以是省级甚至更远处的医生。要保证这一过程顺利进行，关键要有完善的信息化系统做支撑。除此之外，还必须改变激励机制。家庭医生的劳动与付出，应该由谁来支付、如何支付，需要医保的参与。
目前家庭医生服务属于门诊支付范围，国际上对此已有可借鉴的经验，多采用按照人头付费的方式，比如签约1000人，就按照针对这些人的服务付费。而在国内，目前医保并没有参与其中。
医保要参与，首先应该改变以疾病治疗为中心的理念，形成以健康为中心的激励机制。目前，医保部门的工作思路是患者生病了才支付，不生病便没有支付，恰恰相反，如果人们少生病、不生病，就证明家庭医生的工作做得好，就应该给予奖励。试想，如果采用预付制给家庭医生团队留出一定费用，一段时间内没有发生治疗行为，奖励就会属于他们，这样的机制下，家庭医生的积极性可想而知。
当然，加强县域医供体建设还需要有太多配套措施，比如重视医防融合，加强相关专科建设，让慢性病、常见病患者可以不用走出县域以外求医。还比如，给偏远的医疗机构配套人工智能，给家庭医生配套辅助诊疗机器人，弥补基层医疗人才缺失的问题。